СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
1.1 Понятие бронхиальной астмы. Историческая справка
1.2 Этиология, патогенез, классификация, клинические проявления
ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
2.1 Диагностика, лечение и профилактика бронхиальной астмы
2.2 Деятельность медицинской сестры в оказании помощи больным бронхиальной астмой
ГЛАВА 3. ПРОХОЖДЕНИЕ ПРАКТИКИ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ ЦГБ Г. КИСЛОВОДСКА
3.1 Обязанности медицинской сестры терапевтического отделения ЦГБ г. Кисловодска
3.2 Собственные исследования и их анализ за 2012-2014 гг. Выводы и предложения
Выводы по 3 главе
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Бронхиальная астма является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины в связи с высоким уровнем распространения, стойкой утратой трудоспособности, снижением качества жизни больного и смертности. В настоящее время в мире этим заболеванием страдает около 300 млн человек. 
По статистическим данным различных организаций в Европе больно астмой 5% населения и ежегодно погибает более 10 000 человек. В одной Великобритании на лечение и борьбу с болезнью тратят около 3,94 миллиардов долларов в год.
Бронхиальная астма — это болезнь всего человечества. На земном шаре насчитывается не менее 130 миллионов больных. Чаще всего ее регистрируют в промышленно развитых странах, например, в Великобритании заболевших 9% населения, а это 5,2 миллиона человек. Причем чаще всего ее диагностируют у детей школьного возраста – 10-15% школьников больны бронхиальной астмой. По статистики реди детей больных мальчиков в два раза больше, чем девочек. Среди взрослых больше больных женщин. Причины такого развития заболевания не ясны. И несмотря на лечение, только в Великобритании ежегодно погибает 1400 человек.
Бронхиальная астма – болезнь, которая нарушает образ жизни человека и мешает ему трудоустроиться. Страх приступа делает не возможным выполнение простейших работ, а симптомы обострения течения заболевания могут привести к уходу на больничный на несколько дней. У детей не меньше проблем. Обычно они плохо сходятся с другими детьми, так как не могут выполнять ряд заданий, участвовать в различных мероприятиях. 
Заболевание оказывает влияние и на экономику семьи, а так же стран в целом. Например, в Великобритании, где это широко распространенное заболевание, стоимость лечения министерство здравоохранения оценивает в 889 млн. фунтов стерлингов за год. Дополнительно государство расходует 260 млн. на социальные льготы и выплачивает по утрате трудоспособности 1,2 млрд. фунтов стерлингов. Таким образом, астма обходится в 2,3 млрд. фунтов стерлингов в год.
По статистике, астмой в России страдает около 10% взрослого населения и 15% детей, а в последние годы положение ещё более усугубилось, увеличилась частота заболеваний астмой и тяжесть её протекания. По некоторым данным, количество заболевших бронхиальной астмой, за последние 25 лет, увеличилось в 2 раза.
Здоровые родители практически ничем не угрожают своим детям, риск заболеть астмой у ребёнка составляет всего 20% (в официальной медицине это считается нормальным риском). А вот если в семье болен хотя бы один родитель, то риск детского заболевания возрастает уже до 50%. Ну а когда больны и мать, и отец, в 70 случаев из 100, ребёнок заболевает. Уже в самом начале 21-го века, уровень смертности в мире по сравнению с 90-ми годами вырос в 9 раз! И около 80% детских смертей при бронхиальной астме приходится на возраст от 11 до 16 лет. В отношении возраста, в котором начинают болеть: чаще начало заболевания приходится на детский возраст до 10 лет - 34%, от 10 - 20 лет - 14%, от 20 - 40 лет - 17%, от 40 - 50 лет - 10%, от 50 - 60 лет - 6%, старше - 2%. Часто первые приступы заболевания начинаются на первом году жизни. Бронхиальная астма у детей в раннем детстве протекает необычно, нередко принимается за коклюш, бронхопневмонию, бронхоаденит (первичный туберкулезный лимфаденит бронхов у детей).
Общепризнана роль наследственного и инфекционно-аллергического фактора в развитии бронхиальной астмы. Вместе с тем существенное влияние на состояние здоровья человека оказывает повсеместное ухудшение экологической ситуации. Значительная роль в развитии бронхиальной астмы принадлежит климатогеографическим факторам.
Цель исследования – изучить деятельность медицинской сестры в оказании медицинской помощи при бронхиальной астме.
Задачи исследования:
определить понятие заболевания бронхиальная астма, рассмотреть историческую справку о заболевании;
рассмотреть этиологию, патогенез заболевания, провести классификацию, рассмотреть клинические проявления;
рассмотреть вопросы диагностики, лечения и профилактики заболевания;
охарактеризовать деятельность медицинской сестры в оказании помощи больным бронхиальной астмой;
провести исследовательскую работу на примере терапевтического отделения ЦГБ г. Кисловодска.
Объект исследования – больные бронхиальной астмой.
Предмет исследования – средний медицинский персонал, его деятельность в оказании медицинской помощи при бронхиальной астме в условиях стационара.
В настоящее время медицинским сестрам, фельдшерам, акушерам необходимы современные знания в области философии и теории сестринского дела, общения в сестринском деле, сестринской педагогики, психологии, требований по обеспечению безопасной больничной среды лечебно-профилактических учреждении. Они должны умело выполнять сестринские манипуляции в точном соответствии с современными требованиями. Для осуществления сестринского процесса медицинская сестра должна владеть теоретическими основами, практическими навыками, уметь пользоваться предметами ухода за больными.
Существует множество определений сестринского дела, на формулировку которых повлияли различные факторы, включая особенности исторической эпохи, уровень социально-экономического развития общества, географическое положение страны, уровень развития системы здравоохранения, особенности обязанностей сестринского персонала, отношение медицинского персонала и общества к сестринскому делу, особенности национальной культуры, демографические ситуации, потребности населения в медицинской помощи, а также представления и личное мировоззрение человека, дающего определение сестринской науке. Но, несмотря на перечисленные факторы, сестринское дело должно соответствовать современным профессиональным стандартам и иметь законодательную основу.
При выполнении выпускной квалификационной работы использовалась научная, учебная литература, статистические данные, исследования ученых, монограммы известных авторов, периодическая литература.

ГЛАВА 1. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

1.1 Понятие бронхиальной астмы. Историческая справка

Бронхиальная астма - хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов.
Воспалительная природа заболевания проявляется в морфологических изменениях стенки бронхов - дисфункции ресничек мерцательного эпителия, деструкции эпителиальных клеток, инфильтрации клеточными элементами, дезорганизации основного вещества, гиперплазии и гипертрофии слизистых и бокаловидных клеток. Длительное течение воспалительного процесса приводит к необратимым морфофункциональным изменениям в виде резкого утолщения базальной мембраны, нарушения микроциркуляции и склероза стенки бронха.
В развитии и поддержании воспалительного процесса принимает участие целый ряд клеточных элементов. В первую очередь это эозинофильные лейкоциты, тучные клетки, макрофаги. Наряду с ними в развитии и поддержании воспаления в бронхиальной стенке имеют значение эпителиальные клетки, фибробласты, эндотелиальные клетки. Все эти клетки в процессе активации выделяют целый ряд биологически активных веществ (лейкотриены, цитокины, хемотаксические факторы, фактор активации тромбоцитов и др.), обладающих провоспалительным действием.
В результате описанных изменений формируется бронхообструктивный синдром, обусловленный отеком слизистой оболочки бронхиального дерева, гиперсекрецией слизи и дискринией, спазмом гладкой мускулатуры бронхов и склеротическими изменениями стенки бронхов.
Установлено, что воспаление - обязательный компонент аллергических поражений легких. Весьма существенно, что хроническое воспаление выявлено в стенке бронхов даже в периоды стойкой ремиссии бронхиальной астмы.
Еще в Древней Греции Гиппократ ввел термин «астма», что в переводе с греческого означает «удушье». В его трудах в разделе «О внутренних страданиях» встречаются указания на то, что астма носит спастический характер, а одной из причин, вызывающих удушье, являются сырость и холод. Учение Гиппократа, стремившегося объяснить возникновение болезней, в том числе и бронхиальной астмы, определенными материальными факторами, было в дальнейшем продолжено в трудах многих врачей.
Так, древний врач Аретей (111-11 века до н. э.. сделал попытку разделить астму на две формы. Одна из них близка к современному представлению о сердечной одышке, возникает у больного во время незначительной физической нагрузки.
Другая форма одышки, которая провоцируется холодным и влажным воздухом и проявляется спастическим затруднением дыхания, близка к представлению о бронхиальной астме.
Римский врач Гален (II век н. э.) пытался экспериментально обосновать причины возникновения затруднения дыхания, и хотя его эксперименты не увенчались успехом, сам факт исследования механизма нарушения дыхания при астме был явлением очень прогрессивным. Труды Аретея и Галена позволили их последователям оказывать лечебную помощь при астме.
В эпоху Возрождения научные исследования в различных областях медицины стали весьма популярны. Итальянский врач Джероламо Кардано (1501-1576), диагностировав у английского епископа бронхиальную астму, предписал ему в качестве лечения диету, физические упражнения и замену пуховой перины, на которой спал епископ, подстилкой из обычной ткани. Больной выздоровел. Это была блестящая догадка врача того времени в области лечения астмы.
Бельгийский ученый ван Гельмонт (1577-1644) первым описал приступ удушья, возникающий в ответ на вдыхание домашней пыли и употребление в пищу рыбы. Он предположил, что местом, где развертывается болезненный процесс при астме, являются бронхи. Для уровня науки XVII века это были смелые высказывания. Догадка, что астма возникает в результате сокращения мышц бронхов, почти столетием позже была высказана Джоном Хантером (1750).
Русские ученые М.Я. Мудров (1826) и Г.И. Сокольский (1838) пытались обосновать причины возникновения астмы с разных позиций. Крупнейшим русским терапевтом С.П. Боткиным (1887) высказывалось предположение о том, что различного рода изменения слизистой оболочки бронхов - основная причина приступов бронхиальной астмы. А так как бронхиты есть те заболевания, которые часто вызывают изменения слизистой оболочки бронхов, то, видимо, бронхиты и есть причина бронхиальной астмы.
Русские врачи Е.О. Манойлов (1912) и Н.Ф. Голубов (1915) обратили внимание на то, что по механизму своего развития бронхиальная астма напоминает анафилаксию, что означает повышение чувствительности организма животных к различным белковым веществам. Эти ученые впервые высказали предположение об аллергическом происхождении бронхиальной астмы.
Представляет, на наш взгляд, познавательный интерес и сегодня считается классическим описание приступа бронхиальной астмы, которое дал в 30-х годах XIX века выдающийся русский медик Г.И. Сокольский. Обратив внимание на то, что приступы астмы чаще возникают в вечерние и ночные часы, он писал: «Человек, страдающий астмой, только что заснувший, просыпается с чувством стеснения в груди. Состояние сие не состоит в боли, но кажется, будто какая-то тяжесть положена ему на грудь, будто давят его и душат внешней силой... Человек вскакивает с постели, ищет свежего воздуха. На лице, его побледневшем выражается тоска и опасение от задушения... Явления сии, то увеличиваясь, то уменьшаясь, продолжаются до 3 или 4 часов утра, после чего спазм утихает и больной может вздохнуть глубоко. С облегчением он откашливается и усталый засыпает».
Бронхиальную астму в XIX веке называли идиопатической, а также судорожной одышкой. В 1863 году Андрей Родосский в диссертации «О судорожной одышке бронхий» писал, что «строго отделяя простую одышку, как спутник болезней легких, сердца и др., от астмы и идиопатической, я допускаю самостоятельное существование только астмы». А. Родосский писал, что все остальные формы одышки - только симптомы тех или иных болезней.
А. Родосский описал развитие бронхиальной астмы у кавалеристов, вызванной, как мы можем сейчас догадываться, эпидермисом лошади. Этот русский врач мог не знать причины возникновения астмы, но лечением больных он занимался.
В 1887 году наш отечественный ученый терапевт С.П. Боткин делил бронхиальную астму на катаральную и рефлекторную. Обратив внимание на роль нервной системы в развитии болезни, он предложил одну из форм бронхиальной астмы называть рефлекторной. С.П. Боткин, считая, что именно патологические рефлексы со стороны нервной системы - виновники развития бронхиальной астмы, исходил из следующих положений. Центральная нервная система и ее периферические отделы (например, вегетативная нервная система, тесно связанная с деятельностью внутренних органов. воспринимают раздражения, исходящие из внутренней и внешней среды организма. Ее ответы на такие раздражения в одних случаях являются защитой от вредных влияний, в других (при сильных раздражителях, перевозбуждении или ослаблении нервной системы. - превращаются в тот пусковой механизм, который приводит к развитию астмы.
В 20-х годах нашего столетия ученые предложили одну из форм бронхиальной астмы называть атопической. «Атопия» в переводе с греческого означает неуместность, странность, особенность. В медицинском понятии - это странная, необычная болезнь. Уточнив особенность атопической бронхиальной астмы, врачи стали придавать важное значение наследственности в происхождении этого вида астмы. В настоящее время атопическую аллергию одни ученые называют конституциональной аллергией, другие - наследственной, третьи - просто аллергией.
Современное развитие науки и техники позволяет ученым получать все новые факты, подтверждающиеся неоднократными лабораторными исследованиями. Оказывается, что приемом и переработкой информации из внешней и внутренней среды организма заняты различные белковые вещества. Они исполняют роль рецепторов, которые реагируют на все то, что становится для организма чужеродным, неприемлемым, будь то вещества, попавшие в организм из внешней среды, или вещества собственных тканей, ставших из-за произошедших в них патологических изменений (вследствие какого-либо болезненного процесса в организме) не «своими». И вот установлено, что именно белки участвуют в реакциях, которые названы аллергическими.

1.2 Этиология, патогенез, классификация, клинические проявления

В развитии бронхиальной астмы имеют значение внутренние факторы и факторы внешней среды.
Природа внутренних факторов до конца не установлена. Известное значение имеют наследственная предрасположенность, чаще всего выражающаяся в генетически детерминированной способности к повышенной выработке иммуноглобулинов Е, распределении антигенов гистосовместимости, обусловливающих изменение биохимизма и иннервации в бронхах.
Факторы внешней среды, имеющие значение в возникновении и обострении бронхиальной астмы, могут быть объединены в 5 групп:
1) неинфекционные аллергены (пылевые, пыльцевые, производственные, лекарственные и др.);
2) инфекционные агенты;
3) механические и химические ирританты (металлическая, древесная, силикатная, хлопковая пыль, дымы, пары кислот, щелочей и др.);
4) физические и метеорологические агенты (изменение температуры и влажности воздуха, колебания барометрического давления, магнитного поля и др.);
5) нервно-психические воздействия.
В основе патогенеза бронхиальной астмы лежит гиперреактивность бронхов, являющаяся прямым следствием воспалительного процесса в бронхиальной стенке. Гиперреактивность бронхов - это свойство дыхательных путей отвечать бронхоспастической реакцией на разнообразные специфические (аллергические) и неспецифические (холодный, влажный воздух, резкие запахи, физическая нагрузка, смех и др.) стимулы, индифферентные для здоровых людей.
Несвоевременно взятый под контроль воспалительный процесс в бронхах способствует увеличению чувствительности бронхиального дерева к разнообразным стимулам с развитием состояния хронической гиперреактивности бронхов и прогрессированием признаков бронхиальной обструкции. Неспецифическая гиперреактивность бронхов является универсальным признаком астмы, чем выше гиперреактивность - тем тяжелее бронхиальная астма.
Бронхоспастический ответ на антигенное воздействие протекает в две фазы: раннюю и позднюю. В основе появления ранней реакции, развивающейся через несколько минут после антигенной стимуляции, лежит бронхоспазм, обусловленный выходом из тучных клеток биологически активных веществ (гистамин, лейкотриены и др.). Поздняя реакция характеризуется повышением неспецифической реактивности бронхов и связана с миграцией в стенку бронхов клеток воспаления (эозинофилы, тромбоциты), выделением ими цитокинов и развитием отека слизистой бронхов.
У значительной части больных бронхиальной астмой изменение реактивности и чувствительности бронхов происходит в результате аллергической реакции в бронхиальном дереве. При бронхиальной астме развиваются в основном аллергические реакции I, III и IV типов (по Cell и Coombs).
I тип иммунологического реагирования (анафилактический) связан с повышенной выработкой IgE при подавлении супрессорной функции Т-лимфоцитов. Одновременно с этим происходит повышение чувствительности тканей к антителам IgE. Особенно высок уровень IgE при атопической астме. Подавление функции Т-супрессоров происходит под влиянием вирусной инфекции, при действии аллергенов, метеорологических и других факторов.
Аллергические реакции III типа (иммуннокомплексные) формируются циркулирующими антителами IgG, IgA, IgMи антигенами в присутствии комплемента и при избытке антигена. Этот тип иммунного реагирования чаще встречается при пылевой (домашняя пыль) сенсибилизации, а также при инфекционном (бактериальном, грибковом) процессе.
Участие аллергических реакций IV типа чаще всего связано с микробной аллергизацией.
Инфекционное воспаление бронхов часто приводит к повреждению тканей бронхов и легких, появлению циркулирующих легочного антигена и иммунных комплексов с легочным антигеном, т. е. может способствовать развитию иммунопатологических изменений. В то же время необходимо отдельно выделить роль инфекции в этиологии и патогенезе бронхиальной астмы. Установлено, что продукты метаболизма бактерий, грибов, субстанции вирусов и бактерий могут вызывать сенсибилизацию инфекционными факторами, хотя до сих пор не получено прямых доказательств возникновения инфекционной аллергии. Инфекционный процесс в бронхах приводит к изменению реактивности бронхов под влиянием протеолитических энзимов, токсических факторов, за счет снижения чувствительности β-адренорецепторов и повышения чувствительности α-адренорецепторов, развития гиперкатехоламинемии при инфекционном процессе.
При бронхиальной астме происходят изменения и местного иммунитета - уменьшение концентрации иммуноглобулина в секрете бронхов.
В патогенезе бронхиальной астмы имеют значение и нарушения эндокринной системы - дисгормональные механизмы. Наиболее изученными гормональными нарушениями, способствующие бронхиальной обструкции, являются глюкокортикоидная недостаточность, гиперэстрогенемия, гипопрогестеронемия, гипертиреоз.
Глюкокортикоидная недостаточность может быть надпочечникового и вненадпочечникового происхождения. Возникновению надпочечниковой недостаточности способствуют снижение ответа коры надпочечников на повышение концентрации АКТГ, аллергическое повреждение коры, а также лечение глюкокортикоидными гормонами. Вненадпочечниковая недостаточность глюкокортикоидов возникает в результате повышенной активности транскортина, выработки антител к гормонам, снижения чувствительности клеток к гормонам. Глюкокортикоидная недостаточность способствует повышению уровня гистамина, снижению синтеза катехоламинов, повышению тонуса гладкой мускулатуры бронхов, повышению выработки лейкотриенов, снижению чувствительности β-адренорецепторов к катехоламинам.
Дизовариальные расстройства, в частности гиперэстрогенемия, способствуют повышению активности транскортина, уровня гистамина, снижению активности β-адренорецепторов и повышению активности α-адренорецепторов.
Развитию и прогрессированию бронхиальной астмы способствует повышение активности тиреоидных гормонов.
Практически у всех больных в развитии бронхиальной астмы принимают участие изменения центральной и вегетативной нервной системы. Регуляция тонуса бронхиальной мускулатуры находится под контролем парасимпатической и симпатической нервной системы. Стимуляция парасимпатического отдела вегетативной нервной системы приводит к повышению тонуса бронхиальной мускулатуры, стимулирует секрецию слизистых желез дыхательных путей. Эти реакции опосредуются выделением ацетилхолина в окончаниях постганглионарных нервных волокон. Блуждающие нервы контролируют тонус мускулатуры преимущественно крупных и средних бронхов, действие их снимается атропином. Развитие бронхиальной астмы связывают с формированием патологического рефлекса, реализуемого через блуждающий нерв и проводящего к выраженному и стойкому бронхоспазму.
Повышение тонуса симпатической нервной системы осуществляется через адренорецепторы и суммарно дает бронходилатационный эффект. Однако в бронхах находятся разные виды адренорецепторов α и β. Действие катехоламинов на α-адренорецепторы вызывает сокращение гладкой мускулатуры, а на β2-адренорецепторы - расслабление ее тонуса. Таким образом, тонус бронхиальной мускулатуры, и, следовательно, состояние бронхиальной проходимости зависит от сбалансированности симпатической и парасимпатической иннервации бронхов, а также от соотношения и активности адренорецепторов бронхиального дерева - угнетение β2адренорецепции ведет к преобладанию эффекта стимуляции α-рецепторов и к развитию бронхоспазма. Кроме того, в последние годы появились сведения о существовании неадренергической ингибирующей системы, действующей как антагонист парасимпатической иннервации на протяжении всего бронхиального дерева. Конкретные механизмы действия неадренергической иннервации еще не установлены.
Имеет значение и состояние центральной нервной системы. Во-первых, она контролирует действие вегетативного отдела нервной системы. Во-вторых, воспалительный процесс в бронхиальном дереве может стать источником патологической импульсации, ведущим к формированию очага парабиотического возбуждения в центральной нервной системе, в частности центров вегетативной иннервации, регулирующих тонус мускулатуры и секрецию бронхиальных желез. Кроме того, состояние центральной нервной системы имеет существенное значение в регуляции тонуса бронхиальной мускулатуры, деятельности мукоцилиарного аппарата. Эмоциональные реакции отрицательной направленности, нервное и физическое переутомление, ятрогения, расстройства в сексуальной сфере, особенности личности больного, органические поражения нервной системы могут приводить к развитию приступов удушья.
Реализация измененной реактивности бронхов в ответ на действие внутренних или внешних раздражителей осуществляется местными клеточными и гуморальными реакциями. Центральной клеткой местного реагирования является тучная клетка. Кроме нее в реакции принимают участие базофилы, эозинофилы, нейтрофилы, тромбоциты, альвеолярные макрофаги, лимфоциты, эндотелиальные клетки. Тучные клетки и другие участники реакции обладают большим набором биологически активных веществ, регулирующих функцию эффекторных клеток на раздражение и обеспечивающих в норме адаптацию организма к изменяющимся условиям внешней среды. В условиях патологии эти же вещества приводят к значительным нарушениям.
Биологически активные вещества (БАВ) можно разделить на три группы: 
1) заранее синтезированные в клетке - гистамин, эозинофильный и нейтрофильный хемотаксические факторы, протеазы и др.;
2) вторичные или вновь синтезируемые клеткой в процессе осуществления реакции вещества - медленно реагирующая субстанция анафилаксии, простагландины, тромбоксаны; 
3) вещества, образующиеся вне тучных клеток, но под влиянием выделенных ими активаторов - брадикинин, фактор Хагемана.
Выделяющиеся и образующиеся биологически активные вещества вызывают отек слизистой оболочки бронхов, утолщение базальной мембраны и появление в просвете бронхов вязкого секрета - т. е. поддерживают воспалительный процесс в бронхиальном дереве. Вместе с тем, взаимодействуя на волокна блуждающего нерва, биологически активные вещества вызывают рефлекторный бронхоспазм.
В стимуляции тучных клеток принимают участие иммунные и неиммунные механизмы.
Иммунный механизм изменения реактивности бронхиального дерева лежит в основе атопической бронхиальной астмы. При этом попадающий в легкие аллерген взаимодействует с антителами IgE, фиксированными на тучных клетках бронхов. В результате этого реагирования (иммунологическая стадия аллергической реакции) происходит изменение проницаемости клеточных мембран (патохимическая стадия), связанное с активацией протеолитических ферментов, изменением метаболизма арахидоновой кислоты, соотношения циклических нуклеотидов в клетке, содержание ионов Са и др. Происходит усиленное образование в тучных клетках БАВ, выброс их во внеклеточное пространство с развитием реакции тканей-мишеней -гладкая мускулатура, слизистые железы и др. (патофизиологическая стадия).
При неиммунных механизмах происходит стимуляция тучных клеток неиммунными факторами, т. е. нет первой стадии иммунной реакции. Остальные механизмы идентичны в обоих случаях.
При инфекционно-зависимой астме в реализацию бронхоспазма включается промежуточное звено - перибронхиальная воспалительная реакция (инфильтрация нейтрофилами, эозинофилами, лимфоцитами). Клетки этого воспалительного инфильтрата реагируют с бактериальными агентами с выделением медиаторов типа лимфокинов, хемотаксических факторов и др. Образовавшиеся медиаторы действуют не на гладкую мускулатуру бронхов, а на тучные клетки и макрофаги, которые выделяют медиаторы второго порядка - гистамин, простагландины, лейкотриены и др., которые и реализуют бронхоспазм, гиперсекрецию, отек, т. е. развитие приступа удушья.
Г. Б. Федосеев предложил модификацию классификации бронхиальной астмы А. Д. Адо и П. К. Булатова. Эта классификация выделяет:
I. Этапы развития бронхиальной астмы:
1) Биологические дефекты у практически здоровых людей.
2) Состояние предастмы.
3) Клинически выраженная бронхиальная астма. 
II. Формы бронхиальной астмы:
1) Иммунологическая.
2) Неиммунологическая.
III.. Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы:
1) Атонический, с указанием аллергена.
2) Инфекционно-зависимый - с указанием инфекционных агентов.
3) Аутоиммунный.
4) Дисгормональный - с указанием эндокринного органа, функция которого изменена, и характера дисгормональных изменений.
5) Нервнопсихический.
6) Адренергический дисбаланс.
7) Первично измененная. реактивность бронхов
IV. Тяжесть течения: 
1) Легкое течение.
2) Течение средней тяжести.
3) Тяжелое течение. 
V. Фазы течения: 
1) Обострение. 
2) Затухающее обострение. 
3) Ремиссия.
VI. Осложнения:
1) Легочные: эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс и др.
2) Внелегочные: дистрофия миокарда, легочное сердце, сердечная недостаточность и т.д.
 Следует отметить, что состояние предастмы не нозологическая форма, а признак угрозы возникновения клинически выраженной бронхиальной астмы. При этом нет еще главного проявления астмы -приступа удушья, но имеет место бронхит с явлениями бронхоспазма (обструктивный) в сочетании с вазомоторными расстройствами верхних дыхательных путей и/или проявлениями аллергии (в виде кожных изменений, медикаментозной аллергии, других аллергических заболеваний).
С современных позиций выделение состояний "предастма и клинически очерченная астма" нерационально: любое проявление гиперреактивности бронхов должно квалифицироваться как бронхиальная астма.
Уровень наших знаний и возможности клинического обследования больных во многих случаях не позволяют с достоверностью установить форму бронхиальной астмы (иммунологическая или неиммунологическая). Об иммунологической форме астмы с определенностью можно говорить при установленной и аллергологически подтвержденной атонической бронхиальной астме. В связи с этим указание в клиническом диагнозе формы бронхиальной астмы необязательно.
Как упоминалось раньше, многими авторами оспаривается возможность инфекционной аллергии у больных бронхиальной астмой, поэтому лучше говорить об инфекционно-зависимой (а не инфекционно-аллергической) астме.
Первично измененная реактивность бронхиального дерева может быть врожденной или приобретенной. О приобретенной первично измененной реактивности говорят тогда, когда она формируется без участия измененных реакций иммунной, эндокринной, нервной систем. Она характеризуется приступами удушья при физической нагрузке, воздействии холода.
У больного бронхиальной астмой возможны комбинации различных патогенетических вариантов, но ведущим, как правило, является какой-то один. Ведущими клинико-патогенетическими вариантами являются атопический и инфекционно-зависимый.
Для обострения бронхиальной астмы характерно увеличение частоты дыхательных симптомов, их продолжительности, необходимость более частого применения бронхолитиков короткого действия, ухудшение показателей бронхиальной проходимости.
Оценка тяжести бронхиальной астмы основывается на клинических проявлениях (частота и продолжительность проявлений «дыхательного дискомфорта» и приступов удушья в дневное и ночное время) и определении бронхиальной проходимости. Учитывается вариабельность изменения бронхиальной проходимости в течение суток (утреннее снижение показателей в сравнении с вечерними - в норме +10%).
Легкое течение:
- отсутствуют клинически выраженные приступы удушья;
- симптомы "дыхательного дискомфорта" возникают эпизодически, носят кратковременный характер, отмечаются 1-2 раза в неделю;
- ночные симптомы не чаще 1-2 раз в месяц;
- межприступный период бессимптомный;
- ПФМ > 80% должного значения;
- вариабельность бронхиальной проходимости < 20%. Критерий легкой степени бронхиальной астмы не наличие приступов удушья, а возникновение на кратковременный период некоторых дыхательных симптомов, в первую очередь кашля. 
Течение средней тяжести:
- развернутые приступы удушья > 2 раз в неделю;
- ночные симптомы > 2 раз в месяц;
- обострения могут вызывать нарушения активности, сна;
- необходимость ежедневного приема бронхолитиков короткого действия;
- ПФМ 80-60% от должного, восстанавливается до нормы после ингаляции бронхолитиков;
- вариабельность 20-30%.
Появление развернутых приступов удушья свидетельствует как минимум о средней тяжести течения астмы.
Тяжелое течение:
- ежедневные приступы удушья;
- частые ночные симптомы (и приступы);
- ограничение физической активности;
- постоянное применение бронхолитических препаратов;
- ПФМ < 60% от должного и не восстанавливается до нормы после ингаляции бронхолитиков;
- вариабельность > 30%.
Ночные или утренние хрипы в груди - почти универсальный, а хрипы после физической нагрузки - хороший диагностический признак астмы.
Основным клиническим проявлением бронхиальной астмы является типичный приступ экспираторного удушья, характеризующийся пароксизмально возникающей обратимой обструкцией бронхов. Больные во время приступа занимают характерное положение с наклоном туловища вперед и упором на руки с фиксацией плечевого пояса. 
Во время приступа отмечается непродуктивный кашель и слышно свистящее дыхание с дистанционными хрипами. 
Во время приступа отмечаются признаки эмфизематозного вздутия легких, при перкуссии -над легкими коробочный звук, нижние границы легких опущены, подвижность легочного края резко уменьшена, при аускультации на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие свистящие, пищащие (реже жужжащие) хрипы, преимущественно на выдохе, что свидетельствует о поражении мелких бронхов.
Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы отличаются особенностями проявления приступа удушья и его возникновения. Приступы удушья при атоническом варианте связаны с быстротой и обратимостью В-зависимых Е-глобулиновых аллергических реакций. Для них характерно быстрое развитие экспираторного удушья, возникающего без очевидной причины на фоне хорошего самочувствия. 
Нередко развернутому приступу удушья предшествуют продромальные явления: появление зуда в носу, носоглотке, зуд глаз, чувство заложенное™ в носу или обильное жидкое отделяемое из носа, приступы чихания, может быть кожный зуд. Приступ удушья начинается с сухого непродуктивного кашля, отсутствовавшего до того, а затем быстро развивается экспираторное удушье различной интенсивности.
 Приступы удушья при атопической астме сравнительно быстро купируются применением симпатомиметиков (чаще внутрь или в ингаляциях) или внутривенным введением эуфиллина. По окончании приступа отделяется небольшое количество светлой, вязкой, слизистой мокроты, и в межприступном периоде больные чувствуют себя практически здоровыми людьми: полностью восстанавливается свободное дыхание, исчезают хрипы. Приступы могут быстро купироваться после прекращения контакта с аллергеном (если возможно его удаление).
Инфекционно-зависимая астма связана с бронхиальной инфекцией (вирусной, бактериальной, грибковой). Этот вариант заболевания развивается чаще в зрелом возрасте, обычно на фоне длительного существовавшей бронхолегочной инфекции (что хорошо устанавливается анамнестически). 
Заболевание протекает, как правило, тяжелее, чем атопический вариант. Приступы удушья возникают в результате острого или обострения хронического воспалительного заболевания органов дыхания. 
При этом варианте бронхиальной астмы приступы удушья возникают постепенно, как бы являясь отражением прогрессирования обструктивного бронхита, протекают тяжелее, продолжительность их дольше, они хуже купируются симпатомиметиками и эуфиллином. Но даже после прекращения приступа удушья в легких остается жесткое дыхание и сухие хрипы на выдохе, кашель у таких больных постоянный, нередко со слизисто-гнойной мокротой. У больных инфекционно-зависимой астмой нередко имеется патология верхних дыхательных путей - синуиты, гайморит, полипы носа. 
Следует сказать, что у ряда больных приступы удушья возникают впервые на фоне или вскоре после вирусной инфекции верхних дыхательных путей, в том числе гриппа, и порою заболевание в таких ситуациях приобретает очень тяжелое течение.
Приступы удушья при нервно-психическом варианте бронхиальной астмы возникают в результате отрицательных эмоций, нервно-психического стресса, на фоне истощающей учебной или трудовой нагрузки, расстройств в сексуальной сфере, ятрогении. Определенное значение могут иметь органические поражения центральной нервной системы, травмы и заболевания головного мозга.
Для дисгормонального варианта, связанного с нарушением функции половых гормонов, характерно развитие приступов удушья у женщин в предменструальном периоде и в климактерическом состоянии.
Основным проявлением аспириновой астмы является развитие приступов удушья на прием аспирина или других нестероидных противовоспалительных средств. 

ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

2.1 Диагностика, лечение и профилактика бронхиальной астмы

В ходе постановки диагноза «бронхиальная астма» учитываются следующие факторы:
1.	Жалобы больного на затрудненное дыхание и сухой кашель.
2.	История развития болезни.
3.	Соответствующая клиническая картина, проявляющаяся одышкой экспираторного характера и вынужденным положением тела больного.
4.	Данные клинических обследований.
5.	Обструктивные изменения функции внешнего дыхания.
6.	Присутствие эозинофилов в мокроте либо в бронхиальном секрете, увеличение их в крови.
7.	Увеличение показателей общего, а также специфического IgE.
8.	Положительные результаты аллергических проб.
Кроме того, лечащим врачом могут быть использованы специальные тесты, посредством которых можно не только диагностировать бронхиальную астму, но и оценить степень функционирования легких, а также эффективность назначенного лечения.
Спирометрия. Это тест легочных функций, с помощью которого можно измерить максимальный объем вдыхаемого воздуха. Данный тест подтверждает факт блокирования дыхательных путей, что наблюдается при правильном лечении. Кроме того, посредством данного теста можно точно измерить уровень повреждения легочных функций. Спирометрия проводится взрослым, а также детям, возраст которых превышает отметку в пять лет.
Пикфлоуметрия. Это метод, позволяющий определить, с какой скоростью выдыхает человек. Для проведения теста больной в сидячем положении делает несколько спокойных вдохов, а также выдохов, после чего производит глубокий вдох, при этом плотно обхватив губами мундштук пикфлоуметра, расположенный параллельно поверхности пола, и делает максимально быстрый выдох. Через несколько минуты процедура повторяется, а максимальное из двух полученных значений записывается. Норму показателей выдоха рассчитывают индивидуально, учитывая пол, возраст и рост больного. Надо сказать, что измерение, произведенное в домашних условиях, не даст таких точных результатов, как при спирометрии, но все же позволит управлять симптомами, а, следовательно, предотвратить астматический приступ.
Рентгенография грудной клетки. Этот метод диагностики обычно не используется. Он показан лишь в тех случаях, когда симптомы не схожи с клиническими проявлениями других заболеваний (например, с симптомами, присущими пневмонии), а также если результаты лечения бронхиальной астмы не соответствуют запланированным. Рентгенография грудной клетки может прояснить проблему.
Надо сказать, что контроль симптоматики астмы зависит, прежде всего, от точности поставленного врачом диагноза и медикаментозной поддержки. Как только установлен диагноз, врачом назначаются эффективные лекарственные препараты, ингаляторы, а также ингаляционные стероиды, улучшающие работоспособность легких и помогающие предотвратить появление клиники астмы.
Дифференциальный диагноз. Бронхиальную астму дифференцируют с инфекционно-зависимой БА и хроническим обструктивным бронхитом, поскольку их проявления очень похожи.
Так, в пользу БА свидетельствуют следующие проявления:
•	эозинофилия как крови, так и мокроты,
•	присутствие аллергического, а также полипозного риносинуситов,
•	положительный результат теста на выявление латентного (или скрытого) бронхоспазма,
•	терапевтический эффект приема антигистаминных препаратов.
Перечисленные критерии и данные аллергологического обследования используются при дифференцировании бронхиальной астмы с астмоподобным бронхоспазмом при таких заболеваниях как рак легких, системный мастоцитоз, аневризма аорты (не говоря уже про раздражение трахеи либо бронхов инородным телом, сдавливание их опухолью или увеличенными лимфоузлами).
Кроме того, приступ удушья при бронхиальной астмы необходимо отличать от сердечной астмы, при которой наблюдается характерная инспираторная одышка, влажные хрипы, локализованные в нижних отделах легких, отек нижних конечностей, а также увеличение печени.
Основными положениями терапии, направленной на излечение бронхиальной астмы, являются:
1.	Рациональное применение лекарственных препаратов (рекомендован ингаляционный способ их введения).
2.	Ступенчатый подход к процессу лечения.
3.	Контроль состояния посредством спирографа и пикфлоуметрии.
4.	Противовоспалительное профилактическое лечение, которое отличается длительностью (отменяется лишь при фиксировании стойкой ремиссии состояния).
При лечении бронхиальной астмы применяют две группы препаратов:
1. Средства симптоматической терапии. Зачастую назначаются адреномиметики (например, сальбутамол либо вентолин), которые дают, во-первых, быстрый, во-вторых, выраженный эффект, посему применяются с целью купирования астматического приступа. Но воздействуют препараты этой группы исключительно на мышечные клетки бронхов, то есть способны снять бронхоспазм, тогда как на воспалительный процесс, протекающий в стенке бронха, данные лекарственные средства не оказывают влияния. Таким образом, препараты этой группы можно использовать лишь «по надобности».
При остром приступе бронхиальной астмы терапия в первую очередь направлена на устранение главных компонентов удушья, коими являются спазм бронхов, увеличенное выделение слизи непосредственно в просвет бронхов, а также отек стенки бронха. Данная терапия помогает уменьшить либо вообще ликвидировать симптомы болезни, тем самым облегчив самочувствие больного. Симптоматическая терапия не воздействует на воспаление аллергического характера и повышенную чувствительность самих дыхательных путей, то есть на основные механизмы развития БА.
2. Препараты базисной терапии. Лекарства этой группы действуют почти на все патологические процессы, которые протекают в стенке бронха (то есть на спазм, аллергическое воспаление, а также секрецию слизи). Такие препараты принимаются постоянно, независимо от наличия обострений, причем их отмена либо замена происходят лишь под контролем лечащего врача. Чаще всего изменение базисной терапии проводится по схеме «ступень вверх» либо «ступень вниз».
К препаратам базисной терапии относятся:
•	Кромоны (интал и тайлед). Представляют собой одни из наиболее слабых препаратов. Так, эффект от их приема наблюдается через три – четыре недели, посему в последние годы они почти не используются. Если кромоны и назначаются, то лишь при отлично контролируемой астме.
•	Ингаляционные глюкокортикостероиды (или ИГКС). Составляют основу терапии бронхиальной астмы. Они не всасываются и оказывают свое воздействие исключительно на бронхи. И если ранее гормоны применяли только при лечении тяжелых форм БА, то сегодня ИГКС – это препараты первой линии терапии.
•	Антилейкотриеновые препараты. Так, антагонисты лейкотриеновых рецепторов (например, Сингуляр) не являются гормонами, хотя и достаточно быстро подавляют все те патологические процессы, которые протекают в стенке бронхов. Препарат под названием Сингуляр используется при лечении как «аспириновой астмы», так и других форм БА, сочетающихся с такими аллергическими болезнями как атопический дерматит или аллергический ринит.
•	Антитела к IgE. Медикаменты этой группы (Ксолар) связывают антитела IgE, то есть предотвращают развитие аллергического воспаления. Но вследствие большого количества побочных эффектов эти препараты показаны лишь при тяжелых случаях астмы.
После устранения приступа основная цель терапии – это предупреждение повторения приступов, чего можно достигнуть сочетанием медикаментозных и, соответственно, немедикаментозных терапевтических методов. Так, медикаментозная терапия позволяет предупредить обострение течения бронхиальной астмы посредством уменьшения либо ликвидации аллергического воспаления. Такая базисная терапия, сочетаясь с комплексом различных гипоаллергенных мер, и определяет эффективность при лечении астмы, помогая взять под контроль течение заболевания.
Больным, страдающим очень тяжелыми формами БА, характеризующимися частыми приступами, зачастую помогает смена климата, что особенно актуально для больных, проживающих в Северных районах, где наблюдается неустойчивый влажный климат. Переезд на ПМЖ в районы с наиболее теплым климатом часто приводит к стойкому положительному эффекту.
Нельзя не сказать и про положительный эффект иглорефлексотерапии, при этом введение игл в конкретные точки не только снимает и облегчает приступы удушья, но и существенно уменьшает их частоту.
Из всего вышеперечисленного можно сделать вывод о том, что лечение бронхиальной астмы – это программа, реализуемая комплексом следующих мер:
•	Обучением больных, которое направлено, во-первых, на возможность самостоятельного облегчения приступов и их контролирования, во-вторых, на взаимодействие с врачами.
•	Правильным оцениванием и постоянным контролем тяжести заболевания при помощи объективных показателей, которые отражают функцию легких (речь идет про спирометрию и пикфлоуметрию).
•	Устранением провоцирующих БА факторов.
•	Медикаментозной терапией, представляющей собой разработку схемы лечения.
•	Специфической иммунотерапией.
•	Восстановительной (или реабилитационной) терапией с применением немедикаментозных методов и санаторно-курортного лечения.
•	Обеспечением постоянного наблюдения врача-аллерголога.
Профилактика бронхиальной астмы бывает первичной, вторичной и третичной.
Первичная. Включает меры по предупреждению развития БА у здоровых людей. Основным направлением этого вида профилактики является предупреждение развития аллергии, а также хронических заболеваний дыхательных путей, при этом профилактические меры различны у детей и взрослого населения.
Так, наиболее распространенной формой астмы у детей по праву считается атопическая астма, поскольку она непосредственно связана с иными формами аллергии. В процессе формирования и развития аллергии у детей основная роль отведена неправильному питанию в первые несколько лет жизни, а также неблагоприятным условиям жизни. Поэтому главные профилактические меры у детей – это грудное вскармливание и обеспечение нормальных условий жизни ребенка. Именно грудное молоко благотворно влияет на развитие иммунной системы ребенка, способствуя формированию нормальной микрофлоры кишечника, что, в свою очередь, исключает дисбактериоз и аллергии.
Немаловажна роль своевременного введения вспомогательного питания: так, прикорм для детей, находящихся на грудном вскармливании, должен вводиться не раньше, чем на шестом месяце первого года жизни малыша. При этом категорически запрещено давать детям продукты, обладающие высокой степенью аллергенности (такими продуктами являются пчелиный мед, шоколад, а также куриные яйца и цитрусовые).
Обеспечение благоприятных условий проживания – это, как говорилось выше, тоже важнейшая мера профилактики не только астмы, но и аллергии. Доказано, что дети, которые контактируют с табачным дымом либо раздражающими химическими веществами, намного чаще страдают аллергией, а, значит, чаще болеют бронхиальной астмой.
Кроме того, профилактика хронических болезней дыхательных органов включает своевременное обнаружение и правильное лечение таких заболеваний как бронхит, синуситы, тонзиллит, аденоиды.
Данный вид профилактики астмы у взрослых заключается, прежде всего, в своевременном и эффективном лечении хронических заболеваний дыхательных путей, которые являются самой распространенной причиной БА. Особого внимания заслуживает исключение длительного контакта с различными раздражающими веществами (табачным дымом, химическими веществами на рабочих местах).
Вторичная. Включает меры, направленные на профилактику БА у сенсибилизированных лиц либо у больных, находящихся на стадии предастмы, однако еще не болеющих этим заболеванием.
Категории лиц, которым показана вторичная профилактика:
•	лица, чьи родственники уже страдают бронхиальной астмой,
•	присутствие аллергических болезней (например, пищевой аллергии, атопического дерматита, аллергического ринита, экземы),
•	лица, у которых сенсибилизация (предрасположенность) доказана посредством иммунологических методов исследования.
С целью вторичной профилактики БА у перечисленных категорий лиц осуществляется профилактическое лечение с использованием противоаллергических препаратов. Кроме того, могут быть назначены методы, направленные на десенсибилизацию.
Третичная. Этот вид профилактики применяется для уменьшения степени тяжести течения, а также предупреждения обострений заболевания у пациентов, болеющих бронхиальной астмой. Основополагающий метод профилактики на данном этапе – это исключение контакта больного с аллергеном, провоцирующим приступ астмы.
Для максимально качественного проведения такой профилактики необходимо выявить аллерген либо группу аллергенов, которые вызывают астматические приступы. Самые распространенные аллергены – это домашняя пыль, микроклещи и шерсть домашних животных, а также плесневые грибки, некоторые продукты, пыльца растений.
С целью предотвращения контакта больного с выявленными аллергенами следует соблюдать определенные санитарные и гигиенические правила:
•	Проводить в помещении, где живет или работает больной, регулярную влажную уборку (не меньше двух раз в неделю), при этом сам больной во время уборки не должен находиться в помещении.
•	Удалить из помещения, в котором живет больной, все ковры и мягкую мебель, не говоря уже про иные предметы, в которых происходит скапливание пыли. Желательно вынести из комнаты больного все комнатные растения.
•	Еженедельно стирать постельное белье при температуре 60 градусов, причем стиральный порошок необходимо заменить обычным хозяйственным мылом.
•	Подушки и матрацы, на которых спит больной, следует поместить в специальные пыленепроницаемые чехлы.
•	Исключить контакт с домашними животными.
•	Полностью исключить из рациона больного БА продукты, которые вызывают аллергию.
Правильно спланированные и четко выполненные профилактические меры – это залог предотвращения, а также эффективного лечения бронхиальной астмы. Современная медицинская практика доказывает, что правильного проведения профилактических мер зачастую достаточно для того, чтобы излечить болезнь или же существенно уменьшить потребность больного в использовании противоастматических лекарств.

2.2 Деятельность медицинской сестры в оказании помощи больным бронхиальной астмой

Уникальная функция медицинской сестры заключается в оказании помощи человеку, больному или здоровому, в осуществлении тех действий, имеющих отношение к его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, какие он предпринял бы сам, обладая необходимыми силами, знаниями и волей. И делается это таким образом, чтобы он снова как можно быстрее обрел независимость.
Согласно современным представлениям медицинские сестры в своей деятельности должны выступать как равноправный субъект системы здравоохранения, выполняющий свои специфические функции, к которым относится не только обеспечение ухода за больными, но и решение возникающих у него проблем в рамках существующих стандартов сестринской деятельности и своей компетенции.
В сестринскую компетенцию входят профессиональные умения и навыки, человеческая забота, способность взять на себя ответственность за принимаемые решения и действия, желание постоянно совершенствоваться. Сегодня как никогда пациенты нуждаются в качественно новом виде сестринской помощи, которая становится возможной при осуществлении сестринского процесса.
Сестринский процесс - это оказание помощи человеку, больному или здоровому, в осуществлении тех действий, имеющих отношение к его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, какие бы он предпринял сам, обладая необходимыми силами, знаниями и волей. И делается это таким образом, чтобы он снова как можно быстрее обрел независимость. Однако на современном этапе наиболее приемлемым следует считать следующее определение: сестринский процесс - это научно обоснованная технология сестринского ухода, направленная на повышение качества жизни пациента путем планомерного решения возникающих у него проблем.
Основными целями сестринского процесса являются :
1)обеспечение приемлемого качества жизни пациента в зависимости от его состояния;
2)предупреждение, облегчение, сведение до минимума проблем пациента;
3)помощь пациенту и его семье в преодолении дезадаптации, связанной с заболеванием или травмой;
4) поддержка или восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма либо обеспечение спокойной смерти.
В последние годы заболеваемость бронхиальной астмой у людей различных возрастных групп резко возросла. Это можно связать с тремя основными факторами. Во-первых, возросла аллергическая реактивность. Во-вторых, в связи с развитием химической промышленности, загрязнением окружающей среды и другими обстоятельствами увеличивается контакт с аллергенами. В-третьих, учащаются хронические болезни дыхательных путей, создающие предпосылки к развитию бронхиальной астмы. Изменилась также возрастная структура заболевания. В настоящее время лица пожилого и старческого возраста составляют 44% от общего числа больных этим заболеванием.
При бронхиальной астме в случае выяснения аллергена, ответственного за заболевание, его необходимо по возможности исключить и провести специфическую десенсибилизацию к этому веществу. Следует отметить, что больные пожилого возраста менее чувствительны к аллергенам, поэтому правильная их идентификация встречает большие затруднения. Кроме того, они поливалентно сенсибилизированы.
Особенности сестринского процесса при лечении бронхиальной астмы заключаются в том, что кроме всего прочего прибегают к помощи лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики. Тип и объем физических упражнений определяются индивидуально.
Проблема заболеваний дыхательной системы является актуальной, поскольку имеются особенности в клиническом течении, трудности в лечении, осложнения, которые зачастую ведутк летальному исходу.
Бронхиальная астма представляет собой заболевание, при котором во время приступа происходит сужение дыхательных путей из-за повышенной чувствительности к некоторым факторам.
Инфекции дыхательных путей напрямую не участвуют в развитии астмы, но могут стать ее катализатором. Так появляется инфекционноаллергическая астма. Этот вид астмы более характерен для людей старшего и пожилого возраста. Если инфекция приняла затяжной характер, то под действием хронического воспаления происходит изменение структуры бронхов; мышечный слой утолщается, стенки бронхов прорастают соединительной тканью, а сами бронхи чрезвычайно остро начинают реагировать на любое раздражение (дым, холодный воздух, стресс), резко сужая свой просвет и затрудняя дыхание.
В дальнейшем к инфекционному механизму присоединяется и аллергический; это вызвано выходом из-под контроля организма локальной регуляции иммунных реакций.
Для того чтобы избежать воздействия провоцирующих факторов, необходимо:
•	изучать, какие внешние факторы способствуют развитию приступа у данного пациента и предотвращать их;
•	избегать контакта с профессиональными вредностями (древесная пыль, аэрозоли, химические вещества);
•	избегать эмоционального перенапряжения;
•	избегать физической нагрузки, особенно в холодную погоду;
•	убрать ковры со стен комнаты, где живет или находится больной;
•	поддерживать в его комнате относительную влажность воздуха на низком уровне (предпочтительно ниже 50%);
•	отказаться от содержания кошек, собак, птиц;
•	избавиться от перьевых подушек;
•	проводить в комнате больного частую влажную уборку пыли;
•	не принимать продукты и пищевые добавки, на которые у больного аллергия;
•	удалить из комнаты сольного цветы;
•	избегать раздражающих запахов, например, табачного дыма;
•	избегать приема аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов.
Сестринский персонал, ухаживая за больным с бронхиальной астмой, должен:
•	рекомендовать больному бросить курить;
•	рекомендовать больному больше читать о своем заболевании;
•	следить за своевременным приемом больным назначенных врачом препаратов;
•	научить больного пользоваться ингалятором и буферной насадкой (в 35% случаев причина неэффективного лечения - неправильное пользование ингалятором);
•	побуждать больного к занятиям дыхательной гимнастикой и физическими упражнениями;
•	напоминать о необходимости носить с собой карманный ингалятор и следить за тем, чтобы он был полным;
•	начинать как можно раньше активное лечение приступа заболевания, не дожидаясь развития тяжелого приступа;
•	во время приступа следует остаться с больным и стараться его успокоить и приободрить;
•	следует отвлечь его внимание от ингалятора. Важно помнить, что больной с удушьем склонен применять ингаляции гораздо чаще, чем положено. Это может привести к передозировке препарата, что приведет к усилению удушья и снижению реакции пациента на другие препараты.
Больному с приступом удушья необходима срочная консультация врача. До его прибытия следует:
•	создать атмосферу покоя для больного и окружающих его близких;
•	медицинской сестре необходимо самой сохранять спокойствие, т.к. ее страх и растерянность передаются больному и усугубляют тяжесть его состояния;
•	помочь больному занять положение сидя или полусидя в кровати, приподняв ее головной конец или подложив под больного достаточное количество подушек;
•	освободить от стесняющей одежды, убрать с верхней части туловища покрывающее больного тяжелое одеяло;
•	обеспечить доступ свежего воздуха, открыв в комнате форточку или окно и, по возможности, переместить больного ближе к открытому окну;
•	если есть соответствующее назначение врача, больному, страдающему бронхиальной астмой, необходимо дать карманный ингалятор и проконтролировать правильность его использования.
Сестринский процесс – научный метод организации и оказания сестринской помощи, выполнения плана ухода за терапевтическими пациентами, исходя из определенной ситуации, в которой находятся пациент и медицинская сестра. План ухода составляется медсестрой по согласованию с пациентом для решения его проблем.
Цель сестринского процесса - поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма в соответствии с разработанными американским психологом А. Маслоу и модернизированными В. Хендерсон ежедневными потребностями человека в его повседневной деятельности.
Сестринский процесс при бронхиальной астме.
I этап: сестринское обследование (сбор информации)
При расспросе пациента медсестра выясняет обстоятельства возникновения приступа удушья, чем они вызываются и чем снимаются, какие лекарства (пищу) пациент не переносит.
При осмотре медицинская сестра обращает внимание на положение пациента (сидя, упираясь руками в край кровати, стула) на характер одышки (экспираторная), наличие "дистанционных" хрипов, цвет кожи лица, губ (цианоз, бледность), выражение страха на лице.
При объективном обследовании оцениваются характер пульса (тахикардия, наполнение и напряжение), измеряется АД (повышено).
II этап: определение проблем пациента
Выявляются нарушенные потребности и проблемы пациента.
Возможные нарушенные потребности:
•	физиологические:
•	есть (ограничение в диете, исключение аллергогенных продуктов)
•	дышать (удушье, одышка)
•	спать (приступы удушья по ночам, утром).
•	двигаться (одышка, удушье при физической нагрузке)
•	избегать опасностей (возможность развития осложнений)
•	психосоциальные:
•	общаться (приступы удушья, усиление одышки при разговоре, контакте с аллергенами - запахи духов)
•	нарушение самореализации (ограничение трудоспособности, изменение образа жизни)
•	работать (ограничение трудоспособности в связи с ухудшением состояния при эмоциональных и физических нагрузках, контакте с аллергенами)
Возможные проблемы пациента:
•	физиологические:
•	удушье
•	экспираторная одышка
•	кашель с трудноотделяемой мокротой
•	дискомфорт в носоглотке
•	бледность
•	цианоз
•	слабость
•	снижение физической активности
•	психологические:
•	депрессия из-за приобретенного заболевания
•	страх неустойчивости жизнедеятельности
•	недооценка тяжести состояния
•	дефицит знаний о болезни
•	страх из-за возможности возникновения повторных приступов
•	дефицит самообслуживания
•	уход в болезнь
•	дискомфорт в связи с необходимостью постоянно пользоваться медикаментами, ингаляторами,
•	изменение образа жизни
•	социальные:
•	утрата трудоспособности, ивалидизация
•	материальные трудности в связи со снижением трудоспособности
•	социальная изоляция
•	невозможность смены места жительства
•	духовные:
•	дефицит духовного участия
•	приоритетные:
•	удушье
•	потенциальные:
•	риск развития осложнений: бронхоастматического статуса, спонтанного пневмоторакса, эмфиземы легких 
III этап: планирование сестринских вмешательств
Медицинская сестра совместно с пациентом и его родственниками формулирует цели и планирует сестринские вмешательства по приоритетной проблеме.
IV этап: реализация сестринских вмешательств
Сестринские вмешательства:
•	зависимые (выполняются по назначению врача): обеспечение приема лекарственных препаратов, выполнение инъекций и т.п.;
•	независимые (выполняются медсестрой без разрешения врача): рекомендации по диете, измерение АД, пульса, ЧДД, организация досуга пациента и другие;
•	взаимозависимые (выполняются медицинской бригадой): обеспечение консультации аллерголога, обеспечение проведений исследований.
V этап: оценка эффективности сестринских вмешательств
Медсестра оценивает результат сестринских вмешательств, реакцию пациента на меры оказания помощи, ухода. Если поставленные цели не достигнуты, медсестра корректирует план сестринских вмешательств: возможно запланированы не все вмешательства, которые помогли бы достичь цели, либо неправильно определена приоритетная проблема.
Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой при бронхиальной астме рассмотрены в Приложении 1, 2

ГЛАВА 3. ПРОХОЖДЕНИЕ ПРАКТИКИ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ ЦГБ Г. КИСЛОВОДСКА

3.1 Обязанности медицинской сестры терапевтического отделения ЦГБ г. Кисловодска

МУЗ «Кисловодская центральная городская больница» является медицинским учреждением стационарного типа, в ее состав входят отделения, специализирующиеся на определенных заболеваниях. 
Больные с рассматриваемым заболеванием после осмотра дежурным врачом в приемном покое поступают в терапевтическое отделение.
Устройство терапевтического отделения ЦКБ г. Кисловодска предусматривает следующие лечебные и служебные помещения.
•	Кабинет заведующего отделением.
•	Ординаторская (кабинет врачей).
•	Кабинет старшей медицинской сестры.
•	Два поста дежурных медицинских сестер.
•	Палаты для больных.
•	Процедурные кабинеты.
•	Манипуляционные кабинеты (клизменная).
•	Ванная комната.
•	Туалетные комнаты.
•	Буфетная для раздачи пищи и столовая для больных.
•	Кабинет сестры-хозяйки.
•	Холлы (для дневного пребывания больных и родственников).
•	Бельевая для хранения чистого нательного и постельного белья.
•	Помещение для мытья и стерилизации суден.
•	Помещение для хранения предметов уборки.
•	Место для хранения оборудования для транспортировки больных. 
Устройство палат в лечебном отделении также предусматривает обязательный перечень оснащения.
•	Функциональные кровати.
•	Прикроватные тумбочки.
•	Общий стол и стулья для больных.
•	Холодильник для хранения продуктов.
•	Переносные ширмы.
•	Индивидуальные электрические лампы.
•	Индивидуальная сигнализация для экстренного вызова медицинского персонала.
С правилами внутреннего распорядка стационара поступающих больных и их родственников знакомят ещё в приёмном отделении больницы. Они должны быть ознакомлены с основными позициями больничного режима: часами подъёма, сна, дневного отдыха («тихого часа»), приёма пищи, временем обхода врачей и осуществления лечебно-диагностических процедур, посещения больных родственниками, а также со списком продуктов, разрешённых и запрещённых для передачи больным.
Медицинский персонал должен обеспечить контроль и выполнение в терапевтическом стационаре лечебно-охранительного и санитарно-гигиенического режимов.
Создание и обеспечение лечебно-охранительного режима входит в обязанности всего медицинского персонала. 
Пациенты терапевтического отделения – это люди, страдающие заболеваниями органов дыхания, центральной нервной системы, эндокринной системы и т.п. в возрасте от 18 лет. 
В своей работе медицинская сестра руководствуется должностной инструкцией медицинской сестры палатной, а также приказами и распоряжениями вышестоящих должностных лиц (главный врач, главная медицинская сестра, заведующий отделением, старшая медсестра отделения). 
Рабочий день начинается в 8.00 с приема смены у палатной медсестры. Медицинская сестра знакомится с вновь поступившими больными, обращая внимание на диагнозы. Участком работы является палаты и медицинский пост. В свою смену осуществляет уход за больными и наблюдает за закрепленными палатами, в санитарно-гигиеническом отношении. 
Принимая дежурство, медицинская сестра проверяет санитарное состояние и оснащенность отделения. После приема дежурства проходит утренняя планерка и в присутствии заведующего отделением и старшей медсестры дежурная медицинская сестра докладывает о том, кто из больных за последние сутки был выписан, кто поступил в отделение, о состоянии больных за вечернее и ночное время, о температурящих больных, докладываем о подготовке пациентов к исследованиям.
После осмотра медицинская сестра отправляет больных на консультацию к врачам – специалистам (окулисту, урологу, отоларингологу, хирургу, гинекологу, эндокринологу, невропатологу и т.д.), для тяжелобольных вызывает врачей из профильных отделений, предварительно написав направление с указанием фамилии, имени, отчества, возраста, диагноза, цели и даты исследования. Следит за тем, чтобы больные были подготовлены к обходу врачей. 
Во время завтрака, обеда, ужина, принимает участие в кормлении тяжелобольных. 
Следит, чтобы больные соблюдали свою диету, так как в лечении диета играет важную роль. После обеда наступает время тихого часа с 14 до 17 часов, во время которого все посещения запрещены. В это время проверяются листы назначений и выполняю назначения врачей.
По назначению врача медицинская сестра вызывает лаборанта, делает в/м или в/в инъекции, в/в вливания. Составляет порционник и требования на лекарственные препараты в соответствии назначений врачей. В течение смены осуществляет общий уход за больными, производит туалет пациентов, спринцевание, катетеризацию, профилактику пролежней, наблюдает за состоянием тяжелобольных, о каких-либо изменениях в их состоянии докладывает лечащему или дежурному врачу.
Наблюдает за гемодинамикой: измеряю температуру тела, артериальное давление, подсчитывает пульс, измеряет суточный диурез. Полученные результаты фиксирует в листах назначений. Готовит пациентов к различным видам исследований: рентгенологическим, эндоскопическим, ультразвуковым и функциональным.
При подготовке больного на какую-нибудь процедуру, проводит индивидуальную беседу с пациентом, во время которой старается объяснить, что это за исследование, с какой целью оно проводится. Есть процедуры, которых пациенты боятся и стараются избежать. Медицинская сестра объясняет пациенту как необходимо это обследование, старается его успокоить. Направляет пациентов в процедурный кабинет для забора крови на биохимические исследования. Производит забор кала, мочи, мокроты для лабораторно-химических исследований. Полученные результаты исследований подклеивает в истории болезней.
Также по назначению врачей проводит забор материала на бактериологические исследования, такие как: мокрота на посев и чувствительность к антибиотикам в стерильные банки с крышками; кал и моча на посев в стерильные пробирки, которые отправляются клинико-диагностическую лабораторию. Отправляя такие анализы, она пишет направление, на котором указывает: куда направляется материал и откуда, вид материала, фамилия, имя, отчество, возраст, диагноз, адрес больного, дату забора материала и свою подпись.
В течение смены выполняет внутривенные вливания, внутримышечные и подкожные инъекции в вечернее и ночное время. Контролирует выполнение работ младшим персоналом – уборку и проветривание палат.
Следит, чтобы после выписки пациента использованный комплект мягкого белья был сдан в дезинфекционную камеру для обработки. Следит за соблюдением установленных правил внутреннего распорядка больницы пациентами и посетителями. Во время рабочего дня, а также по окончании своей работы проводит текущую обработку отделения, предметов ухода, согласно приказа № 228, предварительно приготовив дезинфекционный раствор – 1 % раствор хлорамина.
Проводит контроль за передачами пациентам. В заключение работы сдает смену дежурной медицинской сестре.
По установленной форме медицинская сестра ведет необходимую документацию в отделении. Журналы учета лекарственных средств, сильнодействующих ядовитых лекарственных средств, предметов медицинского назначения. Ежедневно контролирует движение больных и коечного фонда, порционные листы и питание больных. Ведет и оформляет следующие журналы:
•	Журнал госпитализации.
•	Журнал наведения дезинфекционных средств.
•	Журнал температурного режима в холодильнике.
•	Журнал кварцевания в процедурном кабинете.
•	Журнал учета работы бактерицидных ламп.
•	Журнал генеральных уборок в процедурном кабинете.
•	Журнал учета ВИЧ инфицированных больных.
Просматривает истории болезни стационарного больного, их внешний вид и правильность оформления. Учитывает и оформляет листки временной нетрудоспособности, выданные врачами. Оформляет требования в аптеку для своевременного получения медикаментов и предметов медицинского назначения. астма бронхиальный сестринский медицинский
Приказы, которыми в своей работе руководствуется медицинская сестра терапевтического отделения.
1.	Приказ № 16/9 от 27.01.2006 г. «О неотложных мероприятиях по профилактике заболеваний ВИЧ-инфекций среди населения Самарской области».
2.	Приказ № 252/60 от 09.08.2004 г. МЗ «О внедрении в практику стандарта Самарской области». Приказ № 63/2.007-2004 г. МЗ СО «Профилактика внутрибольничных инфекций: инфекционная безопасность при выполнении медицинских процедур и манипуляций в ЛПУ Самарской области».
3.	Приказ № 145 от 11.05.2000 г. МЗ РФ «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения для стационарных больных».
4.	СанПин 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами».
5.	Инструкция по технике безопасности.
6.	СанПин 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
В систему инфекционного контроля входит комплекс санитарно-эпидемических мероприятий, надежно препятствующих возникновению и распространению внутрибольничной инфекции.
Для предупреждения инфицирования больных и медицинского персонала в отделении строго выполняется санитарный противоэпидемический режим, и четко соблюдаются правила асептики и антисептики.
В отделении медицинская сестра использует следующие дезинфицирующие растворы: 3 % раствор Мистраль, Ника, Самаровка, 3 % Люмакс, раствор хлорамина, хлорапина, главхлор и др.
Обрабатывает использованные перчатки, шприцы, иглы, ватные шарики, дез.средства, затем они утилизируются. В процедурном кабинете используются два вида пакетов.
Класс опасности А (белый пакет) – утилизируется бумага, ампулы, все то, что не соприкасается с кровью.
Класс опасности В (желтый пакет) – утилизируется все то, что соприкасается с кровью (шприцы, иглы, ватные шарики и др.).
Все емкости для дезинфицирующих растворов подписаны сбоку и на крышке, где указаны: процентное содержание раствора, его название, дезматериа, контроль качества дезинфекции и стерилизации осуществляется баклабораторией Роспотребнадзора один раз в год. Качество дезинфекции оценивают по отсутствию в смывах, взятых с медицинских изделий, золотистого стафилококка и кишечной палочки.
Один раз в месяц отправляет стерильный материал (ватные шарики) в баклабораторию для определения стерильности данного материала.
Ежедневно в процедурном кабинете проводится двукратная влажная уборка с применением дезинфицирующего раствора, с последующим кварцеванием.
Генеральная уборка проводится один раз в семь дней с применением дезинфицирующего раствора и делается запись в журнале генеральной уборки.
По профилактике профессиональных заболеваний имеется аптечка, которую использую в аварийной ситуации.
При работе с пациентами постоянно соблюдает инфекционную безопасность, работает в халате, маске, резиновых перчатках. При получении травмы, она должна быть зафиксирована документально в течение 12 часов. 
В своей работе медицинская сестра применяет психологические основы общения с пациентами и их родственниками, медицинскую этику и деонтологию, своевременно и в полном объеме выполняет назначения врача.
Оказывает пациентам качественную медицинскую помощь, отвечающую принципам гуманности и профессиональным стандартам. Сохраняет в тайне доверенную информацию о состоянии здоровья пациентов, диагнозе, лечении, прогнозе его заболевания. 
Уважает право пациента или его законного представителя соглашаться на медицинское вмешательство или отказаться от него. В рамках своей компетентности разъясняет пациенту последствия отказа от медицинской помощи. 
При общении с пациентом и его близкими родственниками проявляет выдержку, такт, осторожность в выражениях, не позволяю вовлекать себя в конфликт или усугублять его. Не навязывает свои моральные и религиозные убеждения. Поддерживает морально-психологический климат в медицинской среде.При прохождении практики в терапевтическом отделении большинство из описанных выше процедур я выполняла самостоятельно под руководством медицинской сестры.

3.2 Собственные исследования и их анализ за 2012-2014 гг. Выводы и предложения

По статистике, астмой в России страдает около 10% взрослого населения и 15% детей. Данный показатель растет из года в год, но это вовсе не говорит о том, что больных становится больше, просто благодаря новейшим методам диагностики, поступающему в больницы и поликлиники новому оборудованию становится легче диагностировать заболевание. Если в конце 90-х годов согласно статистике заболеваемость в России была всего 3% и считалась самой низкой в Европе, то это не соответствовало действительности в силу слабой диагностической базе.
Справедливость сказанного можно отметить, если взглянуть на Таблицу 3.1, где приводятся сравнительные данные по заболеваемости бронхиальной астмой в Ставропольском крае по годам.

Таблица 3.1
Заболеваемость БА среди взрослого населения Ставропольского края по обращаемости (на 100000 населения)
Годы	1996	1997	1998	1999	…	2010	2011	2012	2013	2014	
Заболеваемость	434	471	518	555	…	756	821	827	882	1023	

Представим таблицу в виде графика:

Рисунок 3.1 – Заболеваемость БА в Ставпропольском крае.

Наглядно можно увидеть, что заболеваемость увеличилась более чем в два раза, что не отражает действительность. 
Просто, как уже было сказано выше повысился уровень диагностики и за последние годы можно более реально оценить количество больных бронхиальной астмой на территории Ставпропольского края.

Таблица 3.2
Количество больных БА в Ставропольском крае по обращаемости
	Дети	Взрослые	
2012	21411	17381	
2013	21216	17121	
2014	21141	17859	

Графически данные таблицы можно представить следующим образом:

Рисунок 3.2 Количество больных БА по обращаемости в Ставпропольском крае за 2012-2014 гг

Как можно увидеть из последнего графика ситуация стабилизировалась, количество больных, обратившихся за помощью остается приблизительно на одном уровне.Необходимо отметить и тот факт, что при изучении заболеваемости БА отмечается определённая закономерность между соотношением вариантов тяжести течения БА и заболеваемостью. 
Так, отмечено, что при уровне заболеваемости 5 на 1000 населения 30%-это лёгкие формы, 50%- среднетяжёлые, 20%-тяжёлые. 10 на 1000 60%-лёгкие, 30%-среднетяжёлые и 10%-тяжёлые. 80 на 1000 населения 1,3%-тяжёлые, 3,9%-среднетяжёлые, 95%-лёгкие. 
Приведённые статистические данные указывают на то, что по обращаемости регистрируются, главным образом, тяжёлые и среднетяжёлые формы, при этом упускается из поля зрения до 30% больных легкими и среднетяжелыми формами БА.

Таблица 3.3
Количество вызовов СП в год по поводу обострения БА в г. Кисловодске
	2012	2013	2014	
Кол-во вызовов в год	849	882	860	
Кол-во вызовов на одного больного в год	1,15	1,23	1,15	

Представим таблицу в графическом виде:

Рисунок 3.3 – Количество вызовов СМП по поводу обострения БА 

Из таблицы следует, что количество вызовов бригад СМП по поводу обострения БА в г. Кисловодска на протяжении трех лет остается практически на одном уровне

Таблица 3.4
Госпитализированная заболеваемость БА взрослого населения г. Кисловодска
	2012	2013	2014	
Кол-во госпитализированных больных	147	143	145	
Средний койко-день	12,7	13,0	13,0	
Госпитализированная заболеваемость в % к абсолютному числу больных БА	19,86	19,38	19,38	

Представим эти данные в графическом виде:

Полученные данные наглядно показывают количество госпитализированных больных, среднее число пролеченных койко-дней и процент от общего количества больных бронхиальной астмой в г. Кисловодске.

Таблица 3.5 Соотношение больных пролеченных в терапевтическом отделении ЦГБ г. Кисловосдка по половому признаку
	2012	2013	2014	
Всего	147	143	145	
Мужчины	72	78	74	
Женщины	75	65	71	

Мы видим, что госпитализировано мужчин немного больше по годам. Данное обстоятельство связано в первую очередь с вредными привычками. Более вредными условиями работы и т.п.
Графически данную таблицу можно представить следующим образом:

Рисунок 3.5 – Сравнение больных БА поступивших на лечение в терапевтическое отделение ЦГБ г. Кисловосдка в 2012-2014 гг.

Выводы по 3 главе

1.	Особенности работы медицинского работника предъявляют высокие требования не только к теоретическим знаниям и профессиональным навыкам, но и к моральному и этическому облику медицинской сестры, умение достойно вести себя в коллективе, быть милосердной с больными и вежливой с их родственниками.
2.	Профессиональные знание и строгое выполнение приказов МЗ РФ по соблюдению санитарно-эпидемиологического режима, правила асептики и техники выполнения манипуляций позволяет предотвратить возникновение постинъекционных осложнений и внутрибольничной инфекции. 
Из проделанной работы можно сделать вывод, что главная роль медицинской сестры направлена на улучшение качества жизни пациента, облегчение состояния пациента, предотвращение обострения заболевания и адаптация человека в социуме после приобретения данного заболевания.
Уникальная функция медицинской сестры заключается в оказании помощи человеку, больному или здоровому, в осуществлении тех действий, имеющих отношение к его здоровью, выздоровлению какие он предпринял бы сам, обладая необходимыми силами, знаниями и волей. И делается это таким образом, чтобы он снова как можно быстрее обрел независимость.
Согласно современным представлениям медицинские сестры в своей деятельности должны выступать как равноправный субъект системы здравоохранения, выполняющий свои специфические функции, к которым относится не только обеспечение ухода за больными, но и решение возникающих у него проблем в рамках существующих стандартов сестринской деятельности и своей компетенции.
Для выполнения сестринского процесса нужно учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, так как взаимоотношения и взаимодействие между медицинской сестрой и больным во многом определяют результаты ухода.
Особенности сестринского процесса при лечении бронхиальной астмы у заключаются в том, что кроме всего прочего прибегают к помощи лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики. Тип и объем физических упражнений определяются индивидуально. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Бронхиальная астма - хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов.
В развитии и поддержании воспалительного процесса принимает участие целый ряд клеточных элементов. В первую очередь это эозинофильные лейкоциты, тучные клетки, макрофаги. Наряду с ними в развитии и поддержании воспаления в бронхиальной стенке имеют значение эпителиальные клетки, фибробласты, эндотелиальные клетки. Все эти клетки в процессе активации выделяют целый ряд биологически активных веществ (лейкотриены, цитокины, хемотаксические факторы, фактор активации тромбоцитов и др.), обладающих провоспалительным действием.
В развитии бронхиальной астмы имеют значение внутренние факторы и факторы внешней среды.
Природа внутренних факторов до конца не установлена. Известное значение имеют наследственная предрасположенность, чаще всего выражающаяся в генетически детерминированной способности к повышенной выработке иммуноглобулинов Е, распределении антигенов гистосовместимости, обусловливающих изменение биохимизма и иннервации в бронхах.
Факторы внешней среды, имеющие значение в возникновении и обострении бронхиальной астмы, могут быть объединены в 5 групп.
Практически у всех больных в развитии бронхиальной астмы принимают участие изменения центральной и вегетативной нервной системы. Регуляция тонуса бронхиальной мускулатуры находится под контролем парасимпатической и симпатической нервной системы. Стимуляция парасимпатического отдела вегетативной нервной системы приводит к повышению тонуса бронхиальной мускулатуры, стимулирует секрецию слизистых желез дыхательных путей.
У больного бронхиальной астмой возможны комбинации различных патогенетических вариантов, но ведущим, как правило, является какой-то один. Ведущими клинико-патогенетическими вариантами являются атопический и инфекционно-зависимый.
Согласно современным представлениям медицинские сестры в своей деятельности должны выступать как равноправный субъект системы здравоохранения, выполняющий свои специфические функции, к которым относится не только обеспечение ухода за больными, но и решение возникающих у него проблем в рамках существующих стандартов сестринской деятельности и своей компетенции.
В сестринскую компетенцию входят профессиональные умения и навыки, человеческая забота, способность взять на себя ответственность за принимаемые решения и действия, желание постоянно совершенствоваться. Сегодня как никогда пациенты нуждаются в качественно новом виде сестринской помощи, которая становится возможной при осуществлении сестринского процесса.
Сестринский процесс – научный метод организации и оказания сестринской помощи, выполнения плана ухода за терапевтическими пациентами, исходя из определенной ситуации, в которой находятся пациент и медицинская сестра. План ухода составляется медсестрой по согласованию с пациентом для решения его проблем.
МУЗ «Кисловодская центральная городская больница» является медицинским учреждением стационарного типа, в ее состав входят отделения, специализирующиеся на определенных заболеваниях. 
Больные с рассматриваемым заболеванием после осмотра дежурным врачом в приемном покое поступают в терапевтическое отделение.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.	Барыкина Н.В.: Сестринское дело. - Ростов н/Д: Феникс, 2011
2.	Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы Под ред. Чучалина А.Г. – М.: Издательский холдинг "Атмосфера", 2012. – 108 с., ил.
3.	Игнатьев В.А., Петрова И.В. Астма у беременных с позиции доказательной медицины. СПб, 2011, 48с.
4.	Игнатьев В.А., Петрова И.В. Неотложная помощь при обострении бронхиальной астмы. СПб, 2011, 27с
5.	Игнатьев В.А., Черный С.М. и др. Острая дыхательная недостаточность у больных хронической обструктивной болезнью легких. СПб, Мед Масс Медиа, 2011, 56с.
6.	Илькович М.М. Симаненков В.И. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике заболеваний органов дыхания на амбулаторном этапе. СПб, 2011, 76с.
7.	Илькович М.М., Игнатьев В.А. Болезни органов дыхания и пульмонологическая помощь в Санкт–Петербурге. СПб, 2014, 60с.
8.	Ненашева Н.М. Бронхиальная астма: Карманное руководство для практических врачей. – М.: Издательский холдинг "Атмосфера", 2011. – 96 с., ил.
9.	Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи / Э.В.Смолева; под ред. К.м.н. Б.В.Кабарухина. – Изд. 5-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2011. – 473 с., ил.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Правила пользования ДАИ
№	Этапы	Обоснование	
I. Подготовка к процедуре	
1	Поприветствовал пациента уважительно и доброжелательно. Представился пациенту.	Установление контакта с пациентом.	
2	Объяснил пациенту ход и суть предстоящих действий.	Мотивация пациента к сотрудничеству.	
3	Получил согласие пациента.	Соблюдение прав пациента.	
4	Подготовил оснащение.	Обеспечение быстрого и эффективного проведения манипуляции.	
II. Выполнение процедуры	
5	Вымыл и осушил руки.	Обеспечение инфекционной безопасности.	
6	Сообщил пациенту о лекарственном препарате и его побочных действиях.	Соблюдение прав пациента.	
7	Продемонстрировал пациенту выполнение процедуры, используя ингаляционный баллончик без лекарственного средства.	Для лучшего усвоения методики выполнения манипуляции.	
8	Встал (процедуру лучше выполнить стоя, при невозможности – сидя или лежа).	Более эффективное выполнение манипуляции.	
9	Снял с ингалятора защитный колпачок; перевернул баллончик вверх дном и встряхнул его	Лекарственное средство перемешивается и перемещается к отверстию в баллончике.	
10	Сделал максимальный вдох.	Подготовка дыхательных путей к вдоху.	
11	Мундштук вставил себе в рот, обхватил его губами.	Лекарственное средство должно распыляться в ротовой полости.	
12	Сделал глубокий вдох и одновременно нажал на дно баллончика.	Распыление лекарственного средства перемещение лекарственного средства из ротовой полости по дыхательным путям	
13	Извлек мундштук ингалятора изо рта, задержал дыхание на 5-10 сек.	Необходимое время для лучшего всасывания лекарственного средства.	
14	Сделал спокойный выдох через нос.	Нормализация дыхания.	
15	Попросил пациента имитировать применение ингаляционного баллончика самостоятельно	Обучение пациента.	
III. Завершение процедуры	
16	При необходимости повторил п. 7-14.	Обучение пациента.	
17	Вымыл и осушил руки.	Обеспечение инфекционной безопасности	
18	Отметил реакцию пациента на обучение.	Документация оценки пациента 	

Приложение 2

Проведение пикфлоуметрии (ПФМ)
№	Этапы	Обоснование	
I. Подготовка к процедуре	
1	Поприветствовал пациента уважительно и доброжелательно, представился.	Установление контакта с пациентом.	
2	Объяснил пациенту ход и суть предстоящих действий, показал правильное применение пикфлоуметра.	Мотивация пациента к сотрудничеству.	
3	Получил согласие пациента.	Соблюдение прав пациента.	
4	Подготовил оснащение.	Обеспечение быстрого и эффективного проведения манипуляции.	
II. Выполнение процедуры	
5	Сообщил пациенту что при каждом при каждом измерении он должен занимать одинаковую позу (сидя или стоя).	Более эффективное выполнение манипуляции.	
6	Установил стрелку на ноль.	Для получения достоверных данных.	
7	Взял пикфлоуметр так, чтобы пальцы рук не перекрывали выходные отверстия и не мешали движению стрелки.	Для предотвращения погрешностей.	
8	Попросил принять нейтральное положение шеи (шея не согнута).	Для лучшего усвоения методики выполнения манипуляции.	
9	Инструктировал пациента вдохнуть максимально глубоко.	Для набора воздуха в легкие.	

10	Попросил обхватить губами и зубами мундштук пикфлоуметра, избегая закрывания отверстия мундштука языком	Для избегания попадания исходящего воздуха за пределы измерительного аппарата	
11	Попросил с максимальной силой выдохнуть воздух, акцентируясь на силе выдоха, а не его количестве.	Для получения данных об объеме выдыхаемого воздуха 	
12	Определил показания.	Для получения достоверной информации о ПСВ.	
13	Повторить пп.7-12 еще 2 раза	Определение максимальный результат.	
14	Наилучший результат занес в дневник самоконтроля.	Для оценки эффективности лечения.	
III. Окончание процедуры.	
15	Продезинфицировал ПФМ, прополоскал проточной водой, высушил.	Профилактика ВБИ.	
Размещено на Allbest.ru